■ 송ㆍ변전설비 주변지역의 보상 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]

※ [ ]안에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

협 의 경 위 서

1. 보상계획의 종류 또는 명칭:

2. 사업자의 성명(법인인 경우에는 명칭 및 대표자의 성명) 및 주소:

3. 협의 대상 토지 및 주택

소재지	지번	토지		주택
		지목(현실적인 이용현황)	면적	종류	구조	수량(면적)

4. [ ] 토지소유자 ㆍ [ ] 주택소유자의 성명(법인인 경우에는 명칭 및 대표자의 성명) 및 주소:

5. 협의내용

협의의 일시	협의 장소 및 방법	토지소유자 및 주택소유자 구체적인 주장내용	사업자의 의견	비고

6. 토지소유자 및 주택소유자가 기명날인 또는 서명을 거부하거나 기명날인 또는 서명을 할 수 없는 경우 그 사유

7. 그 밖에 협의와 관련된 사항

「송ㆍ변전설비 주변지역의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 제5조제5항에 따라 위와 같이 협의경위서를 작성합니다.

년         월         일

사업자                                (인)

토지소유자                       (기명날인 또는 서명)

주택소유자                       (기명날인 또는 서명)

작성방법

이 서식은 토지 및 주택의 소유자별로 작성합니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]