[별지 제1호서식]
상수원보호구역지정·변경신청서
①상수원보호구역명칭
②수도사업자의 명칭·주소
③취수장(구)의 위치
④수원의 종류
⑤취수목적 및 공급처
⑥취수용량	㎥/일
⑦구역면적(제곱미터)	㎡
⑧관리청
⑨지정·변경사유
⑩구역설정판단사유
「수도법」 제7조제1항에 따른 상수원보호구역 지정·변경을 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류 1. 취수지점, 보호구역의 범위 및 「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」에 따른 용도지역을 표시한 축척 5천 분의 1 이상 2만 5천 분의 1 이하의 지형도 1부 2. 국토이용계획변경신청서 1부 3. 해당 구역의 주요시설물현황 및 위치도 각 1부 4. 해당 구역의 지목별·용도지역별 토지이용현황 및 행정구역별 토지면적조사서 각 1부 5. 해당 구역의 오염부하량계산서 1부 6. 해당 구역의 지질조사서(지하수를 상수원으로 하는 경우로 한정한다) 1부
51318-25611민 92.11.18 승인		210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)