■ 미세먼지 저감 및 관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제4호서식]
성능인증기관 지정신청서
접수번호				접수일시				처리기간	40일
신청인		기관명					법인고유번호
		대표자
		기관 소재지 (전화번호: )
성능인증기관 지정요건 보유현황		인력 현황
		시설ㆍ장비 현황
「미세먼지 저감 및 관리에 관한 특별법」 제24조제3항 및 같은 법 시행규칙 제17조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
국립환경과학원장			귀하
첨부서류	1. 인력 및 시설ㆍ장비기준을 갖추었음을 증명하는 서류 2. 사업계획서
담당공무원 확인사항	법인 등기사항증명서 또는 사업자등록증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당자가 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인						(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 (80g/㎡)]