■ 미세먼지 저감 및 관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2023. 6. 8.>
성능점검 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간:	40일
신청인	상호(사업장 명칭)
성명(법인의 경우 대표자)
사업장 소재지 (전화번호 : )
신 청 내 용
기기명칭	제작자	상품명 (고유명칭)	기기고유번호	수 량	성능점검방법
미세먼지 간이측정기					[ ] 현장성능점검 [ ] 반입성능점검
「미세먼지 저감 및 관리에 관한 특별법」 제24조제7항 및 같은 법 시행규칙 제18조의2제3항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
성능인증기관장	귀하
첨부서류	1. 별지 제3호서식의 성능인증서 사본 2. 별지 제6호의3서식의 성능점검기록부 사본
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]