■ 산업기술혁신 촉진법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2025. 10. 1.>

신기술 인증 유효기간 연장 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

120일

신청인

기관(업체)명

대표자

주 생산품

업종

종업원 수

명

자본금

백만원

매출액

억원

수출액

만$

기업유형 [ ]대기업  [ ]중견기업  [ ]중소기업

[ ]국공립(연) [ ]정부출연(연)   [ ]대학

사업자등록번호

주소

업무

담당자

소속 부서

직위

성명

전화

(휴대전화)

전송

전자우편

인증

기술

기술명

인증번호

인증기간

년     월     일 ~          년     월     일

적용예정제품 명칭(규격, 모델명)

신청사유

* 연장신청기술 관련 현재 국내외 기술개발동향, 경쟁기업ㆍ경쟁제품(기술)의 현수준, 인증 후 기술개발 현황 등 연장사유 설명

「산업기술혁신 촉진법」 제15조의2제4항, 같은 법 시행령 제18조의3제3항 및 같은 법 시행규칙 제2조의3제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년      월     일

신청인 기관(업체)명

대표자

(서명 또는 인)

평가기관  귀하

제출서류

1.「산업기술혁신 촉진법 시행규칙」 별지 제2호서식의 신청기술 설명서(세부 기재 내용은 산업통상부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 작성합니다)

2.「산업표준화법」 제2조제3호에 따른 품질경영과 관련된 활동을 하고 있는지에 대한 국제표준화기구(ISO)의 인증서 등 설명자료

3. 산업재산권 및 국내외 공인된 인증기관의 인증실적자료 또는 한국인정기구(KOLAS)에서 인정한 시험기관의 시험성적서가 있는 경우 그 자료

4. 공동연구를 하거나 기술이전을 받은 경우에는 그 증빙자료

수수료

서류ㆍ면접심사:

200,000원

평가기관

확인사항

사업자등록증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 평가기관이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 평가기관 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 사업자등록 사본을 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	서류ㆍ면접심사	□	결과 통보

신청인

평가기관

전문분과위원회

산업통상부

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]