■ 인신매매등방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2025. 10. 1.>

전담의료기관 지정신청서

접수번호

접수일시

처리일

처리기간

20일

신청인

성명(대표자)

생년월일(법인등록번호)

법인명

전화번호

주소

기관 개요

명칭

시설 종류

소재지

기관장 성명

생년월일

진료 과목

종사자

총          명(의사    명, 간호사    명, 그 밖의 인원    명)

「인신매매등방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제29조제1항, 같은 법 시행령 제20조제2항 및

같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 전담의료기관의 지정을 위와 같이 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

성평등가족부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

신청인

제출서류

1. 법인의 정관(신청인이 법인인 경우만 해당합니다.)

2. 「인신매매등방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행령」 제20조제1항 각 호의 구분에 따른 의료기관에 해당함을 증명하는 서류

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

신청인이 제출하지 않는 서류

법인 등기사항증명서

동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출해야 하는 서류

사업자등록증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인                       (서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성		‣	접수		‣	검토		‣	결재		‣	지정서 작성		‣	발급

신청인

처리기관(성평등가족부, 특별시․광역시․ 도, 특별자치시․특별자치도․시․군․구)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]