■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2025. 8. 7.>
[ ] 제 조 [ ] 수 입			화학물질 확인명세서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.								(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일			처리기간	즉시
제출자	상호(명 칭)				사업자등록번호
	성명(대표자)				담당자 성명 및 연락처
	주소(사업장) (전화번호: )
수입자	상호(명 칭)				사업자등록번호
	성명(대표자)				담당자 성명 및 연락처
제조 (수입) 제품명세	① 제품명(상품명)	② 수입국		③ 연간제조(수입) 예정량(kg)			④ HSK No.	⑤ 주요용도
	⑥ 확인방법	[ ] 성분명세서 [ ] 화학물질확인 증명서(증명번호: 제 호) [ ] 확인 관련 서류(제공자: [ ]제조자 [ ]수출자 [ ]확인을 위임받은 자)
수입제품 (상품) 정보	⑦ 모델ㆍ규격
확인 관련 서류 제공자	상호(명칭)
	주소 (전화번호: )
	담당자	성 명				전화 및 팩스
		부서명				전자우편
⑧ 확인 내용	함유여부 구분	있음							없음
	기존화학물질	「화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률」 제10조에 따른 등록대상					[ ]		[ ]
		「화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률」 제11조에 따른 등록면제대상					[ ]
	신규화학물질	「화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률」 제10조에 따른 등록대상					[ ]		[ ]
		「화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률」 제11조에 따른 등록면제대상					[ ]
	인체급성유해성물질	화학물질명[화학물질 식별번호(CAS No.)]							[ ]
		함량 또는 함량범위(%)
	인체만성유해성물질	화학물질명[화학물질 식별번호(CAS No.)]							[ ]
		함량 또는 함량범위(%)
	생태유해성물질	화학물질명[화학물질 식별번호(CAS No.)]							[ ]
		함량 또는 함량범위(%)
	허가물질	화학물질명[화학물질 식별번호(CAS No.)]							[ ]
		함량 또는 함량범위(%)
	제한물질	화학물질명[화학물질 식별번호(CAS No.)]							[ ]
		함량 또는 함량범위(%)
	금지물질	화학물질명[화학물질 식별번호(CAS No.)]							[ ]
		함량 또는 함량범위(%)
	사고대비물질	화학물질명[화학물질 식별번호(CAS No.)]							[ ]
		함량 또는 함량범위(%)
「화학물질관리법」 제9조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항에 따라 [ ] 제조 [ ] 수입하는 위 제품을 구성하는 화학물질을 확인합니다.
년 월 일 제출자 : (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 「화학물질관리법 시행규칙」 제2조제1항 각 호의 서류 중 화학물질확인에 이용한 자료 2. 「화학물질관리법 시행규칙」 별지 제67호의3서식의 국내대리인 선임 사실 신고증(「화학물질관리법」 제48조의4제1항에 따라 선임된 자가 신청하는 경우만 해당합니다)
작성방법
1. 제출자란은 제조자, 수입자 또는 「화학물질관리법」 제48조의4제1항에 따라 선임된 국내대리인 중 확인명세서를 제출하는 자의 정보를 기재합니다. 2. 수입자란은 국내대리인이 확인명세서를 제출하는 경우에 국내 수입자의 정보를 기재합니다. 3. “제조자”란 「화학물질관리법」에 따른 화학물질을 제조하는 자를 말하며, “수입자”란 같은 법에 따라 수입하려는 자(「관세법」 제19조에 따른 납세의무자)를 말합니다. 4. ①란은 제품명을 제조 또는 수입으로 구분하여 적습니다. 5. ②란은 화학물질을 수입하는 경우에만 그 수입국을 적습니다. 6. ③란은 연간 제조량 또는 수입량을 예상하여 적습니다. 7. ④란은 화학물질을 수입하는 경우에만 수입상품에 대한 관세ㆍ통계통합분류표의 품목번호(HSK No.: Harmonized System Korea Number)를 적습니다. 8. ⑤란은 그 상품의 주요 용도를 적습니다. 9. ⑥란은 확인제품에 들어 있는 화학물질에 대하여 ⑧란의 각 확인 내용을 확인한 방법을 선택합니다. 단, 화학물질확인 증명서의 경우 「화학물질관리법」 제9조제3항 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항에 따라 화학물질확인 증명서를 발급받은 자에 한하여 확인명세서의 제출이 면제됩니다. 10. 확인을 위임받은 자는 제조(수입)자를 대신하여 실제 화학물질에 대한 확인을 한 자를 말합니다. 11. ⑦란은 화학물질을 수입하는 경우에만 「관세법 시행규칙」 제1호의3서식에 따른 수입신고서에 기재하는 해당 수입제품(상품)의 모델 및 규격사항을 적습니다. 12. ⑧란은 기존화학물질, 신규화학물질, 인체급성유해성물질, 인체만성유해성물질, 생태유해성물질, 허가물질, 제한물질, 금지물질 및 사고대비물질 함유여부를 해당란에 표시하여야 하고, 인체급성유해성물질, 인체만성유해성물질, 생태유해성물질, 허가물질, 제한물질, 금지물질 및 사고대비물질이 함유되어 있는 경우에는 그 물질의 화학물질명, 화학물질 식별번호(CAS No.) 및 제품 중 함량 또는 함량범위(%)를 적어야 합니다.
처리절차
이 확인서는 아래와 같이 처리됩니다.
제출인			처리기관
			「화학물질관리법」 제55조제2항 및 같은 법 시행령 제22조제3항에 따라 해당 업무를 위탁받은 한국환경공단
확인서		⇒		접수	⇒	검토		⇒	결재
제출인				처리기관 (한국환경공단)		처리기관 (한국환경공단)			처리기관