■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2025. 8. 7.>
[ ] 제 조 [ ] 수 입	화학물질확인 증명신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간	3일 (전문기관의 확인 등 특별한 사유가 있는 경우에는 7일)
신청인	상호(명 칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	담당자 성명 및 연락처
주소(사업장) (전화번호: )
수입자	상호(명 칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	담당자 성명 및 연락처
신청사항	① 제품명(상품명)
② 수입국
③ 연간제조(수입) 예정량	kg
④ HSK No.
⑤ 주요용도
수입제품(상품) 정보	⑥ 모델ㆍ규격
자료보호신청 여부	[ ] 해당 [ ] 해당없음
확인신청 내용	[ ] 기존화학물질 등록대상 해당 여부 [ ] 신규화학물질 등록대상 해당 여부 [ ] 인체급성유해성물질 해당 여부 [ ] 인체만성유해성물질 해당 여부 [ ] 생태유해성물질 해당 여부 [ ] 허가물질 해당 여부 [ ] 제한물질 해당 여부 [ ] 금지물질 해당 여부 [ ] 사고대비물질 해당 여부
「화학물질관리법」 제9조제3항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이
	[ ] 제조 [ ] 수입	화학물질확인 증명서 발급을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국환경공단 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 화학물질확인 증명서를 발급받으려는 제품을 구성하는 화학물질의 명칭, 화학물질의 함량, 화학물질 식별번호(CAS No.) 등이 적힌 성분명세서 2. 「화학물질관리법 시행규칙」 별지 제67호의3서식의 국내대리인 선임 사실 신고증(「화학물질관리법」 제48조의4제1항에 따라 선임된 국내대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)									수수료
										13,000원 (정보통신망을 이용한 전자화폐ㆍ전자결재 등의 방법으로 납부하는 경우 11,700원)
작성방법
1. 신청인란은 제조자, 수입자 또는 「화학물질관리법」 제48조의4제1항에 따라 선임된 국내대리인 중 화학물질확인 증명신청서를 제출하는 자의 정보를 기재합니다. 2. 수입자란은 국내대리인이 신청서를 제출하는 경우에 국내 수입자의 정보를 기재합니다. 3. ①란은 제품명을 제조 또는 수입으로 구분하여 적습니다. 4. ②란은 화학물질을 수입하는 경우에만 그 수입국을 적습니다. 5. ③란은 연간 제조량 또는 수입량을 예상하여 적습니다. 6. ④란은 화학물질을 수입하는 경우에만 수입상품에 대한 관세ㆍ통계통합분류표의 품목번호(HSK No. : Harmonized System Korea Number)를 적습니다. 7. ⑤란은 그 제품의 주요 용도를 적습니다. 8. ⑥란은 화학물질을 수입하는 경우에만 「관세법 시행규칙」 제1호의3서식에 따른 수입신고서에 기재하는 해당 수입제품(상품)의 모델 및 규격사항을 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인			처리기관
			「화학물질관리법」 제55조제2항 및 같은 법 시행령 제22조제3항에 따라 해당 업무를 위탁받은 한국환경공단
신청서		⇒		접수	⇒	검토	⇒		확인증명서 작성		⇒	증명서 발급
신청인				처리기관 (한국환경공단)		처리기관 (한국환경공단)			처리기관 (한국환경공단)			신청인