■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2025. 8. 7.>
[ ] 금지물질 [ ] 제한물질	[ ] 제 조	허가신청서
[ ] 수 입
[ ] 판 매
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간 15일
신청인	상호(명 칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	담당자 성명 및 연락처
주소(사업장) (전화번호: )	주소(사무실) (전화번호: )
신청사항	① 제품명(상품명)
② 제조국(수입국)
③ 수출국
④ 주요 용도
⑤ 연간 예정량	kg
⑥ HSK No.
수입제품(상품) 정보	⑦ 모델ㆍ규격
금지·제한 물질 함유 내용	⑧ 명칭
⑨ 금지·제한 물질 번호 또는 화학물질 식별번호(CAS No.)
⑩ 함유량(%)
자료보호 신청 여부	[ ] 해당 [ ] 해당없음
「화학물질관리법」 제18조제1항 단서, 같은 조 제2항 단서 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라
[ ] 금지물질 [ ] 제한물질	의	[ ] 제조 [ ] 수입 [ ] 판매	허가를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 취급계획서 2. 수출확인증명서(금지물질 또는 제한물질을 국외로 전량 수출하기 위해 제조ㆍ수입하려는 경우만 해당합니다)							수수료
								매품목당 13,000원(정보통신망을 이용하여 전자화폐ㆍ전자결제 등의 방법으로 수수료를 낼 때에는 11,700원)
작성방법
1. ①란은 제품명을 제조ㆍ수입 또는 판매로 구분하여 적습니다. 2. ②란은 제조국 또는 수입국을 적습니다. 3. ③란은 금지물질 또는 제한물질을 국외로 전량 수출하기 위하여 허가를 받는 경우에만 수출하는 국가명을 적습니다. 4. ④란은 그 상품의 주요 용도를 적습니다. 5. ⑤란은 연간 제조ㆍ수입 또는 판매 총량을 예상하여 적습니다. 6. ⑥란은 상품에 대한 관세ㆍ통계통합품목분류표의 품목번호(HSK No.: Harmonized System Korea Number)를 적습니다. 7. ⑦란은 화학물질을 수입하는 경우에만 「관세법 시행규칙」 제1호의3서식에 따른 수입신고서에 기재하는 해당 수입제품(상품)의 모델 및 규격사항을 적습니다. 8. ⑧란부터 ⑩란까지는 상품에 포함된 금지물질 또는 제한물질을 종류별로 적습니다. 9. 앞쪽 빈칸이 부족할 때에는 별지로 작성하여 첨부합니다.
처리절차
신청서 작성		□	접수	□	검토	□	허가증 작성		□	허가증 발급
신청인			처리기관: 유역(지방)환경청