■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2025. 8. 7.>
허가번호	[ ] 금지물질 [ ] 제한물질	[ ] 제 조 [ ] 수 입 [ ] 판 매	[ ] 변경허가신청서 [ ] 변경신고서
제 호
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간 10일
신청인 (신고인)	상호(명 칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	담당자 성명 및 연락처
주소(사업장) (전화번호: )	주소(사무실) (전화번호: )
신청 정보	제조ㆍ수입ㆍ판매 제품명(상품명)
수입제품 (상품) 정보	모델ㆍ규격
변경사항	변경 전	변경 후
「화학물질관리법」 제18조제3항 및 같은 법 시행규칙 제14조제5항에 따라
	[ ] 금지물질 [ ] 제한물질	의	[ ] 제조 [ ] 수입 [ ] 판매	[ ] 변경허가를 신청합니다. [ ] 변경신고를 합니다.
년 월 일 신청인(신고인) (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류 2.「화학물질관리법 시행규칙」제14조제2항 또는 제3항에 따른 허가증 원본(전자문서로 발급받은 경우는 제외합니다)							수수료
								9,000원 (정보통신망을 이용한 전자화폐ㆍ전자결제 등의 방법으로 납부하는 경우 7,200원)
작성방법
1. 허가번호는 금지물질 또는 제한물질의 제조ㆍ수입 또는 판매 허가 시 부여된 허가번호를 적습니다. 2. 제조ㆍ수입ㆍ판매 제품명(상품명)란에는 제품명을 제조ㆍ수입 또는 판매로 구분하여 적습니다. 3. 모델ㆍ규격란은 화학물질을 수입하는 경우에만 「관세법 시행규칙」별지 제1호의3서식에 따른 수입신고서에 기재하는 해당 수입제품(상품)의 모델 및 규격사항을 적습니다.
처리절차
신청서(신고서) 작성		□	접수	□	검토	□	변경사항이 적힌 허가증 또는 신고증 작성		□	변경사항이 적힌 허가증 또는 신고증 발급
신청인 (신고인)			처리기관: 유역(지방)환경청