■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제15호의4서식] <신설 2025. 8. 7.>
신고번호		제한물질			[ ] 제 조 [ ] 판 매 [ ] 수 입 [ ] 보관․저장 [ ] 사 용				변경신고서
제 호
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.											(앞쪽)
접수번호				접수일시		발급일				처리기간 10일
신고인	상호(명 칭)							사업자등록번호
	성명(대표자)							담당자 성명 및 연락처
	주소(사업장) (전화번호: )							주소(사무실) (전화번호: )
신청 정보	제품명(상품명)
	수입 제품(상품) 정보		모델ㆍ규격
변경 사항	변경 전						변경 후
「화학물질관리법」 제18조제6항 및 같은 법 시행규칙 제14조의2제4항에 따라 제한물질의 [ ] 제조, [ ] 판매, [ ] 수입, [ ] 보관ㆍ저장, [ ] 사용의 변경을 신고합니다.
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하

(뒤쪽)
첨부서류	1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류 2.「화학물질관리법 시행규칙」제14조의2제2항에 따른 신고증 원본(전자문서로 발급받은 경우는 제외합니다)							수수료 9,000원 (정보통신망을 이용한 전자화폐ㆍ전자결제 등의 방법으로 납부하는 경우 7,200원)
작성방법
1. 제품명(상품명)란에는 제조ㆍ제조ㆍ수입ㆍ판매ㆍ보관ㆍ저장 또는 사용하는 제품명 또는 상품명을 적습니다. 2. 모델ㆍ규격란은 화학물질을 수입하는 경우에만 「관세법 시행규칙」별지 제1호의3서식에 따른 수입신고서에 기재하는 해당 수입제품(상품)의 모델 및 규격사항을 적습니다. 3. 앞쪽 빈칸이 부족할 때에는 별지로 작성하여 첨부합니다.
처리절차
신고서 작성		□	접수	□	검토	□	신고증 작성		□	신고증 발급
신고인			처리기관: 유역(지방)환경청