■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2025. 8. 7.>
허가물질						[ ] 제 조 [ ] 수 입 [ ] 사 용			허가신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.										(앞쪽)
접수번호					접수일		발급일		처리기간	20일
신청인		상호(명 칭)						사업자등록번호
		성명(대표자)						담당자 성명 및 연락처
		주소(사업장) (전화번호: )						주소(사무실) (전화번호: )
수입자		상호(명 칭)						사업자등록번호
		성명(대표자)						담당자 성명 및 연락처
신청사항		① 제품명(상품명)
		② 제조국(수입국)
		③ 주요용도
		④ 연간제조(수입/사용) 예정량			kg
		⑤ HSK No.
		수입 제품 (상품) 정보	⑥ 모델ㆍ규격
		⑦ 허가 기간
		허가물질 함유 내용			⑧ 명칭
					⑨ 허가물질 번호 또는 화학물질 식별번호(CAS No.)
					⑩ 함유량(%)
		자료보호 신청 여부			[ ] 해당 [ ] 해당없음
「화학물질관리법」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 허가물질의
	[ ] 제조 [ ] 수입 [ ] 사용			허가를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 화학물질의 용도 상세 내역 1부 2. 화학물질의 위해성 자료 1부 3. 대안 분석 및 실행가능성 자료 1부 4. 대체 계획 자료 1부 5. 「화학물질관리법 시행규칙」 별지 제67호의3서식의 국내대리인 선임 사실 신고증(「화학물질관리법」 제48조의4제1항에 따라 선임된 국내대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)								수수료
									매품목당 13,000원(정보통신망을 이용하여 전자화폐ㆍ전자결재 등의 방법으로 수수료를 낼 때에는 11,700원)
작성방법
1. 「화학물질관리법」 제48조의4제1항에 따라 선임된 국내대리인이 신청서를 제출하는 경우에는 신청인란에 국내대리인의 정보를 기재하고 수입자란에 국내 수입자의 정보를 기재합니다. 2. ①란은 제품명을 제조ㆍ수입 또는 사용으로 구분하여 적습니다. 3. ②란은 제조국 또는 수입국을 적습니다. 4. ③란은 그 상품의 주요 용도를 적습니다. 5. ④란은 연간 제조, 수입 또는 사용 총량을 예상하여 적습니다. 6. ⑤란은 상품에 대한 관세ㆍ통계통합분류표의 품목번호(HSK No.: Harmonized System Korea Number)를 적습니다. 7. ⑥란은 화학물질을 수입하는 경우에만 「관세법 시행규칙」 제1호의3서식에 따른 수입신고서에 기재하는 해당 수입제품(상품)의 모델 및 규격사항을 적습니다. 8. ⑦란은 허가물질의 제조ㆍ수입ㆍ사용을 희망하는 최소한의 기간을 적습니다. 9. ⑧란부터 ⑩란까지는 상품에 포함된 허가물질을 종류별로 적습니다. 10. 앞쪽 빈칸이 부족할 때에는 별지로 작성하여 첨부합니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인			처리기관
			유역(지방)환경청
신청서 작성		⇒		접수	⇒	검토	⇒			허가증 작성	⇒	허가증 발급
신청인				처리기관 (유역(지방)환경청)		처리기관 (유역(지방)환경청)				처리기관		신청인