■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2025. 8. 7.>

[  ] 허가번호

[  ] 신고번호

허가물질

[  ] 제 조

[  ] 수 입

[  ] 사 용

[  ] 허가증

[  ] 변경허가증

[  ] 변경신고증

제      호

신청인

상호(명칭)

성명(대표자)

사업자등록번호

주소(사업장)

(전화번호:               )

주소(사무실)

(전화번호:               )

구분

[   ] 제조ㆍ수입자    [   ] 법 제48조의4에 따른 국내대리인

제조국(수입국)

제품(상품)정보

제품명(상품명)

제품 내 허가물질 함유량(%)

연간 허가량

kg

주요용도

수입

제품(상품)

정보

모델

ㆍ규격

한정기간(허가기간)

년    월    일부터          년    월    일까지

준수사항

「화학물질관리법」 제19조제1항·제8항 및 같은 법 시행규칙 제15조제2항ㆍ제4항ㆍ제9항

에 따라 위 물질의

[  ] 제조

[  ] 수입

[  ] 사용

[  ] 허가증을

[  ] 변경허가증을

[  ] 변경신고증을

발급합니다.

년      월      일

유역(지방)환경청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]