■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제34호의2서식] <신설 2025. 8. 7.> 유해화학물질 취급시설 정기검사 연장 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	발급일	처리기간 14일
신청인	상 호 및 사업장명(명 칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	담당자 성명 및 연락처
주소(사업장) (전화번호: )
신청내용	연장신청 대상 취급시설(명 칭)
당초 정기검사 이행기간 년 월 일까지	연장 신청 이행기간 년 월 일까지
연장신청 사유 [ ] 최근 3년간 「화학물질관리법」을 위반하여 행정처분(같은 법 제25조제1항에 따른 개선명령을 포함합니다)을 받거나 과태료를 부과받은 사실이 있는 자 혹은 최근 3년간 같은 법을 위반하여 벌금형 이상을 선고받은 자가 아님 [ ]「화학물질관리법 시행규칙」 제5조의2제2항제4호에 따른 배출저감계획서의 연도별 배출저감 목표를 성실히 달성했다고 화학물질안전원장이 인정함
「화학물질관리법」 제24조제3항 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 유해화학물질 취급시설 정기검사 연장을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
유역(지방)환경청장 귀하
첨부서류	연장신청 사유를 증명하는 서류	수수료 없음
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	결과 통보
	신청인		처리기관: 유역(지방)환경청장