■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제45호서식] <개정 2025. 8. 7.>

(앞쪽)

[  ] 허가번호

[  ] 신고번호

유해화학물질

[  ] 제조업

[  ] 판매업

[  ] 보관･저장업

[  ] 운반업

[  ] 사용업

[  ] 허가증

[  ] 변경허가증

[  ] 신고증

제    호

신  청  인

(신고인)

상호(명  칭)

성명(대표자)

사업자등록번호

주소(사업장)

(전화번호:               )

주소(사무실)

(전화번호:               )

취급시설 보유 여부

[  ] 없음   [  ] 자가   [  ] 위탁   [  ] 임차

보관ㆍ저장시설 소재지

(전화번호:               )

취급품목명

최대보유량 합계

톤

전체연간취급량

톤 또는      ㎥

종업원 수

명

사업장 면적

㎡

보관ㆍ저장

시설능력

톤 또는      ㎥

운반장비능력

톤 또는      ㎥

전년도 매출액

(사업장)

억원

취급

시설

현황

취급시설

번호 또는

명칭

용량

(톤,㎥, ㎡)

유해화학물질명

유해화학물질관리자

성명 및 연락처

관리자공동 활용 여부

[  ] 단독  [  ] 공동

취급시설

공동활용 여부

[  ] 단독  [  ] 공동

화학사고예방관리계획서 제출 대상 여부

[  ] 대상  [  ] 비대상

허가 조건

「화학물질관리법」제28조제4항ㆍ제5항ㆍ제6항, 같은 법 시행규칙 제28조제1항 및 제29조제7항에

[  ] 제조업

[  ] 판매업

[  ] 보관･저장업

[  ] 운반업

[  ] 사용업

[  ] 허가증

[  ] 변경허가증

[  ] 신고증

따라 유해화학물질

을 발급합니다.

년      월      일

유역(지방)환경청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]

					(뒤쪽)
<변경사항>
일자		내용								확인
<유해화학물질>
일자	유해화학물질명		고유번호	화학물질 식별번호(CAS No.)		용도		최대 보유량 (톤)	취급시설 보유 여부		대상 구분 (허가/신고/ 면제)	확인
<처분사항>
일자		내용								확인
<참고사항>
일자		내용								확인