■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제52호서식] <개정 2025. 8. 7.>
유해화학물질관리자 선임기간 연장 승인신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.								(앞쪽)
접수번호			접수일	발급일		처리기간
신청인	상호(명 칭)
	성명(대표자)				사업자등록번호
	주소(사업장) (전화번호: )
유해화학 물질관리자	① 연장 기간
	연장 사유
	업무 대리자
「화학물질관리법」 제32조제3항 전단 및 같은 법 시행규칙 제34조제3항에 따라 유해화학물질관리자의 선임기간 연장을 승인신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하
첨부서류		업무 대리자 이력 1부					수수료
							없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
①란은 30일 이내에서 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관
	유역(지방)환경청
신청서		⇒	접수	⇒	검토		⇒	승인증 발급
신청인			처리기관 (유역(지방)환경청)		처리기관 (유역(지방)환경청)			신청인
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]