■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제57호서식] <개정 2025. 8. 7.>
[ ] 허가번호 [ ] 신고번호	유해화학물질	[ ] 관 리 자 [ ] 취급시설	공동 활용 승인신청서
제 호
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간
신청인	상호(명 칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	담당자 성명 및 연락처
주소(사업장) (전화번호: )
신청사항	대표업소명	(전화번호: )
관리자 또는 취급시설의 공동활용업소명
「화학물질관리법」제38조제1항 및 같은 법 시행규칙 제42조제1항에 따라 유해화학물질
	[ ] 관 리 자 [ ] 취급시설	의 공동 활용 승인을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하
첨부서류	1. 공동활용계획서 2. 개별업소의 명세 및 위치도 3. 개별업소별 유해화학물질 관련 시설 및 장비의 명세서 4. 개별업소 간의 유해화학물질 관리에 관한 권리ㆍ의무 등의 협약서 5. 개별업소별 유해화학물질 관리를 위한 업무대행자 지정 명세서 ※ 위 첨부서류는 「화학물질관리법 시행규칙」 별표 8의 작성방법에 따라 적어야 합니다.	수수료
없음
작성방법
허가번호 또는 신고번호는 유해화학물질 영업허가 또는 신고 시 부여된 허가번호 또는 신고번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인		처리기관
		유역(지방)환경청
신청서	⇒	접수	⇒	검토	⇒	현지확인		⇒	결재	⇒	통보
신청인		처리기관 (유역(지방)환경청)		처리기관 (유역(지방)환경청)		처리기관 (필요시) (유역(지방)환경청)			처리기관		신청인