■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제67호의2서식] <신설 2025. 8. 7.>

국내대리인

[  ] 선임

[  ] 해임

사실 신고서

※ 아래의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간 7일

선임

(해임)

대상자

상호(명칭)

사업자등록번호

성명(대표자)

담당자

성명 및 연락처

(이메일주소:            )

주소(법인)

(전화번호:              )

(팩스번호:              )

선임(해임) 업무

[  ] 「화학물질관리법」 제9조에 따른 화학물질 확인

[  ] 「화학물질관리법」 제19조에 따른 허가물질의 허가 등

국외

제조ㆍ

생산자

상호(명칭)

제조(생산)국

담당자

성명 및 연락처

(이메일주소:            )

주소(사업장)

(전화번호:              )

(팩스번호:              )

최종

수출자

상호(명칭)

제조(생산)국

담당자

성명 및 연락처

(이메일주소:            )

주소(사업장)

(전화번호:              )

(팩스번호:              )

화학

물질

정보

화학물질 확인

제품명(상품명)

화학물질 허가신청 등

허가물질명[명칭, 화학물질 식별번호(CAS No.)]

제품명(상품명)

「화학물질관리법」 제48조의4제2항 및 같은 법 시행규칙 제52조의3제2항에 따라 국외에서 우리나라로 수입되는 화학물질을 제조ㆍ생산하려는 자가 국내대리인을 [  ] 선임 [  ] 해임한 사실을 신고합니다.

년         월         일

신고인                           (서명 또는 인)

한국환경공단이사장  귀하

첨부서류

1.「화학물질관리법 시행규칙」 제52조의3제1항의 요건을 증명하는 서류(선임사실 신고의 경우만 해당합니다)

2. 선임계약서 사본 등 선임 또는 해임 여부를 증명하는 서류

수수료

없  음

담당자

확인사항

1. 법인등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

2. 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 것을 말합니다)

작성방법

1. 최종 수출자란은 국외 제조ㆍ생산자에 의한 선임(해임) 사실 신고증에 최종 수출자가 기재되는 것을 원하는 경우에만 적습니다.

2. 화학물질 정보란은 복수의 제품명(상품명) 또는 허가물질명을 적을 수 있습니다.

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 신고서의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당자가 위의 담당자 확인사항 중 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신고인(대표자)                              (서명 또는 인)

처리절차

신고서	□	접수	□	검토	□	신고증 발급
신고인		처리기관: 한국환경공단