■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제69호서식] <개정 2025. 8. 7.>
금지물질				[ ] 제조 [ ] 수입 [ ] 판매			세부실적보고( 년도분)
허가번호 : 제 호
보고인	상호(명칭)
	성명(대표자)							사업자등록번호
	주소		(전화번호: )
사업장 소재지			(전화번호: )
사업장 경유하천			( )
용도			[ ] 국외로 전량 수출용 [ ] 시험용·연구용·검사용 시약
금지물질 취급 세부실적
제품명 (상품명)		금지물질명			금지물질 함유량 (%)	취급량 (톤/년)			주요용도		금지물질번호 또는 화학물질 식별번호(CAS No.)
합 계
첨부서류 : 금지물질 [ ]제조 [ ]수입 [ ]판매 상세 내역서 1부
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]