[별지 제20호서식] <개정 2015.7.29.>

(1 면)

시 험 성 적 서 (          용)

시험 의뢰일자:                                        접수번호:

의 뢰 기 관  명:

소재지(전화번호):

성           명:

1. 표   준   명:

2. 종류·등급·호칭 또는 모델:

3. 시험·검사 수량:

4. 시 험 기 간:

5. 합격 여부 판정: (붙임 시험결과 참조)

「산업표준화법 시행규칙」 별표 9 제2호마목에 따라 붙임과 같이 시험성적서를 송부합니다.

붙 임: 시험결과 1부. 끝

년      월      일

시험검사기관의 장	직인

210㎜×297㎜[신문용지 54ｇ/㎡(재활용품)]

(2 면)
시 험 결 과 표준번호 및 표준명: (시료번호: ) 종류·등급 또는 호칭:
시험 항목	기준치	시 험 결 과( 시 료 )								합격 여부 판정
		1	2	3	4	5	6	7	8
적용검사기준
주) 1. 한국산업표준(KS) 및 인증심사기준의 시험항목 중 시험장비를 갖추지 아니하여 품질시험을 하지 못한 시험항목의 경우에는 "기준치"란에 그 내용을 적는다. 2. "합격 여부 판정"란에는 불합격된 시험항목에 대하여 "불합격"이라고 표시한다.
210㎜×297㎜[보존용지(1종)70ｇ/㎡]