■ 청소년복지 지원법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2023. 11. 22.>

(앞쪽)

청소년증 (재)발급신청서

※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성해 주시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

14일

신청인

(본인)

성명

주민등록번호

주소

전화번호

휴대전화번호

[  ]초ㆍ중ㆍ고 재학 중    [  ]초ㆍ중ㆍ고 재학하지 않음  [  ]고등학교 졸업

신청내용

신청구분

[  ]신규

[  ]재발급([ ]분실 [ ]훼손 [ ]기타)

수령방법

[  ]방문             [  ]등기우편

사진

3.5㎝×4.5㎝

(모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)

등기우편

수령 주소

(우        )

교통카드

기능

[  ]신청: 종류(                  )

[  ]신청하지 않음

대리

신청인

성명

관계

주민등록번호

주소

전화번호

휴대전화번호

위에 기재한 내용은 사실이며, 「청소년복지 지원법」 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항ㆍ제4조제1항에 따라 청소년증의 (재)발급을 신청합니다.

년     월      일

신청인                        (서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부서류

뒤쪽 참조

수수료

없 음

처리절차

신청서 제출	□	접수	□	제작	□	청소년증 발급

신청인

특별자치시ㆍ특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구

한국조폐공사

특별자치시ㆍ특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	신청인
	1. 사진 1매(앞쪽의 사진란에 붙여 제출합니다) 2. 청소년증(청소년증이 훼손되거나 기재사항을 변경하는 경우만 해당합니다) 3. 기재사항의 변경내용을 증명할 수 있는 서류(기재사항을 변경하는 경우만 해당합니다) 4. 대리인임을 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서
본인은 「청소년복지 지원법」 제4조에 따른 청소년증에 관한 업무를 처리함에 있어 개인정보를 아래와 같이 이용하고 제공하는 것에 동의합니다. - 수집목적 : 청소년증 발급 및 제도개선, 청소년 복지지원을 위한 자료 처리 등 - 이용기간 : 19세가 되는 날의 바로 전날까지 - 제공기관 : 한국조폐공사, 우정사업본부(우체국) 및 학교 밖 청소년지원센터 등 청소년 복지지원을 위한 기관
			신청인		(서명 또는 인)
신청안내
1. 청소년증의 (재)발급 신청은 9세 이상 18세 이하의 청소년 본인 또는 대리인이 신청할 수 있습니다. 2. 대리인은 친권자 등 법정대리인, 「청소년 기본법」 제3조제6호에 따른 청소년시설에서 청소년을 실질적으로 보호하고 있는 사람 또는 「아동복지법」 제52조제1항에 따른 아동복지시설에서 청소년을 실질적으로 보호하고 있는 사람을 말합니다. 3. 대리인이 신청하는 경우에는 "신청인"란에 (재)발급 대상자의 인적사항을 적습니다. 4. "등기우편 수령"을 원하는 사람은 신청할 때 등기우편료를 납부해야 합니다. 5. "등기우편 수령"을 선택한 경우에는 "등기우편 수령 주소"란에 적은 주소로 청소년증이 발송되므로 주소를 정확하게 적습니다. 6. "등기우편 수령"을 선택한 경우, "등기우편 수령 주소"란에 작성된 주소로 발송한 청소년증을 신청인이 아닌 다른 사람이 대리 수령해 발생한 사고에 대해서 발급 신청 기관은 책임이 없음을 알려드리며, 최초 발송한 날부터 5일 이내에 3회 발송을 했음에도 신청인의 사정으로 청소년증을 받지 못한 경우에는 신청인이 직접 발급 신청 기관을 방문해 청소년증을 찾아가야 합니다. 7. "방문 수령"을 선택한 경우에는 신청 후 1년 이내에 청소년증을 찾아가기 바라며, 1년이 지나도 찾아가지 않은 청소년증은 파기됩니다. 8. "교통카드 기능"을 원하는 사람은 담당 공무원의 안내에 따라 사용하고자 하는 교통카드의 종류를 적습니다. 9. 제출한 사진으로 본인임을 확인하기 어려운 경우 발급 기관은 신청인에게 보완을 요구할 수 있습니다. 10. 청소년증을 재발급 받은 이후 분실한 청소년증을 되찾은 경우에는 되찾은 청소년증을 발급 기관에 반납해야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]