■ 청소년복지 지원법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2023. 11. 22.>

청소년증 발급신청 확인서

사 진

(3.5㎝×4.5㎝)

성   명

주민등록번호

주   소

간

인

발급신청일자

발급번호

유효기간

위 사람은 청소년증의 발급을 신청하였음을 확인합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

유 의 사 항

※ 발급 시 유의사항
이 확인서는 전산조직으로 출력하여 발급하거나 본 서식에 사진을 붙인 후 발급할 수 있으며, 반드시 기관장의 관인으로 간인하고，사진을 포함한 인적사항ㆍ발급번호ㆍ유효기간은 투명스티커를 덧붙여야 합니다.

※ 이용자 유의사항

1. 이 확인서는 청소년증 발급신청인의 요청에 따라 발급신청 사실을 확인하기 위하여 발행하는 것으로 청소년증을 대신하여 임시로 활용하는 증명서이며, 청소년증 발급통보를 받으면 청소년증을 별도로 수령해야 합니다.

2. 유효기간은 이 확인서 발급일부터 30일까지이며 청소년증을 발급받거나 유효기간이 지난 경우에 반납하실 필요는 없습니다.

3. 이 확인서로 신분을 확인하는 경우에는 청소년증 발급기관(☎     -    -    )으로 문의하여 정상적으로 발급되었는지를 확인하시기 바랍니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]