■ 청소년복지 지원법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017. 7. 14.>

(앞쪽)

청 소 년 증

사진

(2.5㎝×3㎝)

성명:

주민등록번호:

주소:

유효기한:

.    .    .

○○시(도) ○○시장(군수ㆍ구청장)	직인

86mm×54mm(플라스틱(PVC))

(뒤쪽)
연월일	주소 변동 사항
※ 이 증을 습득하신 분은 우체통에 넣어 주십시오.