■ 청소년복지 지원법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2019. 8. 2.>
예방적ㆍ회복적 보호지원 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	30일
신청인	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
학교 또는 직장명
신청내용	신청구분	신규 [ ] 연장 [ ]
세대주 (보호자)	성명	관계	생년월일
주소 (전화번호: )
「청소년복지 지원법」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 예방적ㆍ회복적 보호지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	청소년의 예방적ㆍ회복적 보호지원 동의서(보호자 또는 학교의 장이 신청하는 경우만 제출합니다) 1부	수수료 없 음
신 청 안 내
1. 대상연령: 9세 이상 18세 이하의 청소년 2. 선정기준 1) 비행ㆍ일탈을 저지른 청소년 2) 일상생활에 적응하지 못하여 가정 또는 학교 외부의 교육적 도움이 필요한 청소년
처리절차
신청	➜	접수	➜	조사	➜	심의	➜	적합	➜	지원	➜	통보
➘
							부적합
신청인		특별자치시ㆍ특별자치도 시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도 시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도 시ㆍ군ㆍ구				특별자치시ㆍ특별자치도 시ㆍ군ㆍ구
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]