■ 석유광산안전규칙 [별지 제10호서식] <개정 2022. 3. 30.>                   정부24(www.gov.kr)에서도 신고할 수 있습니다

안전관리직원

[  ] 선  임

신고서

[  ] 해  임

※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간

1일

신고인

상호 또는 명칭

전화번호

대표자 성명

생년월일

주 소

광업권

광산명

전화번호

등록번호

광종명

소재지

안전관리직원구분

[  ] 안전관리자    [  ] 안전감독자    [  ] 안전계원    [  ] 안전감독계원

선임자

또는

해임자

성명

자격증 번호

주소

생년월일

선임 또는 해임

연월일

년     월    일

직위

직무 범위

직무의 종류

담당구역

직접감독자 성명

직위

안전관리직 경력

년       월      일부터

(        년      개월)

년       월      일까지

「광산안전법」 제13조제3항 및 「석유광산안전규칙」 제24조에 따라 위와 같이 안전관리직원의 [  ]선임 [  ]해임을 신고합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

광산안전사무소장  귀하

첨부서류

1. 국가기술자격수첩

2. 광업에 관한 실무종사경력증명서 1부(신규 선임의 경우만 해당합니다)

수수료

없 음

처리절차

신 고	□	접 수	□	검 토	□	결재	□	대장정리	□	국가기술자격수첩 등재 및 통보

신고인

처리기관: 광산안전사무소

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)