■ 석유광산안전규칙 [별지 제11호서식] <개정 2022. 3. 30.> 정부24(www.gov.kr)에서도 신고할 수 있습니다
안전관리직원 대리자선임 신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자		.	처리기간	1일
신고인	상호 또는 명칭	대표자 성명
주소	생년월일
광업권	광산명	등록번호
소재지	광종명
안전관리 직원 구분	[ ] 안전관리자 [ ] 안전감독자 [ ] 안전계원 [ ] 안전감독계원
대리자	성명	자격증 번호
주소
선임 연 월 일
안전관리직 경력	. . .부터 . . .까지 ( 년 월)
전임 안전관리직원	직 위	성 명
대리의 이유
「광산안전법」 제13조 제5항 및 「석유광산안전규칙」 제25조에 따라 위와 같이 안전관리직원 대리자선임을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
광산안전사무소장 귀하
첨부서류	없 음	수수료 없 음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	결 재	□	대장 정리	□	선 임 통 보
	신고인		처리기관: 광산안전사무소
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)