■ 석유광산안전규칙 [별지 제14호서식] <개정 2022. 3. 30.> 정부24(www.gov.kr)에서도 신고할 수 있습니다
광업 대리인				[ ]선임 [ ]변경 [ ]대리권소멸			신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.									(앞 쪽)
접수번호		접수일자						처리기간	15일
신고인	상호 또는 명칭						대표자 성명
	주소						생년월일
광업권	광산명						등록번호
	소재지						광종명
광업 대리인	성 명						생년월일
	주 소
전 광업 대리인	성 명						생년월일
	주 소
선임ㆍ변경ㆍ 대리권소멸 연 월 일
대리인에 대한 위임사항
「광산안전법 시행령」 제3조제2항 및 「석유광산안전규칙」 제209조에 따라 위와 같이 광업 대리인의 [ ]선임 [ ]변경 [ ]대리권소멸을 신고합니다.
년 월 일
신고인(광업권자 또는 조광권자)					(서명 또는 인)
광업 대리인					(서명 또는 인)
광산안전사무소장 귀하
첨부서류	없 음									수수료 없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인	처리기관
광산안전사무소
	신고					▶	접수
▼ ▼
				검토
서류의 보완	□			(서류미비 시 보완지시)
▼
	통 보			결재
□	(선임ㆍ변경ㆍ 대리권소멸통보)
		▼
		대장 등재