■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2022. 3. 31.>

기  관  명

수신자

(경유)

[ ] 조정 부과

제 목  배출부과금                통지서

[ ] 환     급

「물환경보전법 시행령」 제54조에 따라 배출부과금을  [ ]조정 부과, [ ]환급함을 알려드립니다. 이 통지서에 이의가 있는 경우 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따른 행정심판을 청구하거나 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있습니다.

통지내용

[ ] 조정 부과       [ ] 환    급

계

부과금

미 수

부과금

[ ]조정 부과금

[ ]환급금

[ ]조정부과

[ ]환    급

결정일자

[ ]수   급

[ ]환   급

은행 및 계좌번호

기 타

사 유 ([ ] 조정 부과   [ ] 환급)

납부통지서 코드번호:

끝.

발신명의	직인

기안자(직위/직급) 서명   /  검토자(직위/직급) 서명  /  결재자(직위/직급) 서명

협조자(직위/직급) 서명

시행  처리과 - 일련번호 (시행일자)        접수  처리과명 - 일련번호 (접수일자)

우        주소                                                 /홈페이지 주소

전화(   )              전송(     )             /전자우편주소    /공개구분

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]