■ 오존층 보호 등을 위한 특정물질의 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2025. 10. 1.>
특정물질 수입ㆍ판매실적 보고서( 년/ 반기)
(앞쪽)
보고인	상호(명칭)
	성명(대표자)
	주소							전화번호
수입수량 (단위: kg)	1종 특정물질 종류		오존파괴 지수		수입국가	당반기	누계	산정치 (오존파괴지수 × 누계)		재고
	합계
	2종 특정물질 종류		지구온난화지수		수입국가	당반기	누계	산정치 (지구온난화지수 × 누계)		재고
	합계
판매수량 (단위: kg)	1종 특정물질 종류	판매실적
		용도		수요업종		당반기	누계		산정치 (오존파괴지수 × 누계)	판매가격
	합계
	2종 특정물질 종류	판매실적
		용도		수요업종		당반기	누계		산정치 (지구온난화지수 × 누계)	판매가격
	합계
「오존층 보호 등을 위한 특정물질의 관리에 관한 법률」 제25조제1항, 같은 법 시행령 제18조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조제2항에 따라 위와 같이 특정물질의 수입ㆍ판매 실적을 보고합니다.
년 월 일
보고인							(서명 또는 인)
산업통상부장관 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 수입사실을 확인할 수 있는 서류(수입신고필증 또는 신용장 사본) 1부 2. 「오존층 보호 등을 위한 특정물질의 관리에 관한 법률」 제24조의5제1항에 따라 내야 하는 부담금의 명세 및 그 납부 실적 1부 3. 「오존층 보호 등을 위한 특정물질의 관리에 관한 법률 시행령」 제10조의3제1항 각 호에 해당하는 특정물질의 사용명세 및 판매 실적(별표의 용도란 중 특정물질 등 제조원료용란에 해당하는 특정물질의 경우에는 사용업자별 명세를 첨부해야 합니다) 1부 4. 특정물질의 종류별ㆍ용도별ㆍ수요업종별ㆍ사용업자별ㆍ반기별 판매실적 및 반기별 누계 1부	수수료 없음
유의사항
1. 판매수량란에 자사 사용실적을 포함하여 적고, 자사 사용수량을 확인할 수 있도록 ( ) 안에 자사 사용실적을 별도로 적습니다. 2. 내용이 많은 경우에는 별지를 사용합니다.