■ 유통산업발전법 시행규칙 [별지 제4호의2서식] <신설 2018. 5. 1.>
대규모점포등관리자 설립ㆍ조직ㆍ지정동의서
입점상인	성명(법인명)	사업자등록번호		대표자명(법인인 경우)
	입점일
	매장번호	전화번호
대규모 점포등 관리자에 관한 사항	상호	대표자성명
	소재지 (전화 : )
	법인의 종류
	업태
본인은 「유통산업발전법」 제12조제2항제2호에 따라 대규모점포등관리자의 설립에 동의합니다.
년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]