■ 유통산업발전법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2018. 5. 1.>

제      호

[ ] 대규모점포	관리자 확인서
[ ] 준대규모점포

○ 상    호:

○ 소 재 지:

○ 관 리 자

가. 법인(조합, 자치관리단체 또는 지정한 자)명:

나. 대표자 성명:

「유통산업발전법」 제12조제3항 및 같은 법 시행규칙 제6조제5항에 따라 (준)대규모점포관리자임을 확인합니다.

년     월     일

특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm(백상지 120g/㎡)