■ 잔류성오염물질 관리법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2019. 4. 17.>
[ ] 예외적 취급허용 [ ] 취급제한	잔류성오염물질 수출승인 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	90일
상호(명칭)	사업자등록번호
신청인	성명(대표자)	생년월일
주소(사업장)	전화번호
신청내용	수출제품명(상품명)	주요 용도
수출예정량(㎏)	관세ㆍ통계통합품목분류표 번호(HSK No)
수입국	수입자 상호
[ ] 예외적 취급허용	잔류성오염물질 함유 명세
[ ] 취급제한
명 칭	화학물질식별번호(CAS No)	함유량(%)	스톡홀름협약 및 미나마타협약 부속서 A 또는 부속서 B 등재 물질 여부
「잔류성오염물질 관리법」 제13조제5항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 예외적 취급허용 잔류성오염물질 또는 취급제한 잔류성오염물질 수출승인을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
유역환경청장	귀하
지방환경청장
첨부서류	1. 수출자 책임보증서 2. 수출통보서(2부) 3. 물질안전보건자료	수수료 13,000원
담당 공무원 확인사항	1. 신청인의 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
작성방법
1. 수출제품명은 상품명을 적습니다. 2. 주요 용도는 수출제품의 주요 용도를 적습니다. 3. 예외적 취급허용 잔류성오염물질 또는 취급제한 잔류성오염물질 함유 명세는 잔류성오염물질 종류별로 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				유역환경청, 지방환경청
	수출승인 신청서				▶	접수
									▼
						수입국에 수출통보서 발송
										- 30일 내 미회신시 재발송
									▼
						수입국이 잔류성오염물질의 수입을 승인한 경우 [재발송일부터 30일이 경과하는 날까지 접수 사실을 회신받지 못한 경우를 포함(수은 제외)]
									▼
						수출승인서 작성
									▼
	통 보	◀				수출승인서 발급