■ 잔류성오염물질 관리법 시행규칙 [별지 제3호의2서식] <개정 2019. 4. 17.>
잔류성오염물질	[ ]대기 [ ]배출시설 [ ]폐수 [ ]방지시설	개선계획서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자	처리기간	7일
상호(명칭)	사업자등록번호
제출인	성명(대표자)	법인등록번호
주소(사업장)	전화번호
제출내용	업종	주생산품
대기ㆍ폐수 배출시설ㆍ방지시설의 부적정운영(예정)일	개선계획서 제출사유
대기ㆍ폐수 배출시설ㆍ방지시설의 변경완료ㆍ개선완료ㆍ가동중단ㆍ위탁처리(예정)일	개선(가동중단ㆍ위탁)기간
부적정 운영내용
시설명	굴뚝번호(폐수배출구)	규격	수량	결함내용ㆍ고장
폐수 위탁처리
위탁처리방법	위탁업체명	위탁처리량
		㎥/일
잔류성오염물질 배출예상농도	예상평균배출 가스량	예상평균배출 폐수량	일일가동 예상시간
항목	농도
		㎥/hr	톤/hr
「잔류성오염물질 관리법」 제16조제1항 단서 및 같은 법 시행규칙 제8조제2항 또는 제10조의2제2항에 따라 대기ㆍ폐수 배출시설ㆍ방지시설에 대하여 개선계획서를 제출합니다.
년 월 일
제출인		(서명 또는 인)
유역환경청장	귀하
지방환경청장
구비서류	시설개선을 증빙할 수 있는 서류	수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
작성방법
1. 개선기간 중에 배출시설의 가동을 중단하거나 제한하고자 하는 경우에는 그 기간과 제한내용을 구비서류 중 개선계획에 명시하고 근거서류를 첨부하여야 합니다. 2. 공법 등의 개선으로 대기오염물질 등의 배출을 감소시키려는 경우에는 그 내용을 구비서류 중 개선계획에 명시하고 근거서류를 첨부하여야 합니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
제출인				처리기관
				유역환경청, 지방환경청
	계획서 작성				▶		접 수 (민원실)
										▼
							검 토
										▼
							현지 확인
										▼
	통 보	◀					결 재