■ 잔류성오염물질 관리법 시행규칙 [별지 제3호의3서식] <개정 2019. 4. 17.>
잔류성오염물질	[ ]대기 [ ]배출시설 [ ]폐수 [ ]방지시설	개선완료 보고서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	7일 (검사기간 제외)
상호(명칭)	사업자등록번호
보고인	성명(대표자)	법인등록번호
주소(사업장)	전화번호
보고내용	업 종
배출시설 및 방지시설 위치
배출시설 및 방지시설명
개선사항
개선이행일
「잔류성오염물질 관리법」 제16조제1항 단서 및 같은 법 시행규칙 제8조제4항에 따라 개선명령을 이행하였음을 보고합니다.
년 월 일
보고인		(서명 또는 인)
유역환경청장	귀하
지방환경청장
구비서류	잔류성오염물질 농도분석 성적서(사본) 1부.	수수료
없 음
처리절차
보고서 작성	□	접 수 (민원실)	□	검 토	□	현지 확인 (필요시)	□	결 재	□	통 보
보고인			유역환경청, 지방환경청			유역환경청, 지방환경청			유역환경청, 지방환경청			유역환경청, 지방환경청
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]