■ 잔류성오염물질 관리법 시행규칙 [별지 제3호의4서식] <개정 2019. 4. 17.>
잔류성오염물질	[ ]대기 [ ]배출시설 [ ]폐수 [ ]방지시설	자체개선완료 보고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	7일
상호(명칭)	사업자등록번호
보고인	성명(대표자)	법인등록번호
주소(사업장)	전화번호
보고내용	업종	주생산품
[ ]대기 [ ]배출시설 의 [ ]부적정운영 시작일 [ ]폐수 [ ]방지시설 [ ]수질오염물질 채취일	년 월 일
[ ]대기 [ ]배출시설 의 [ ]가동중단기간 [ ]폐수 [ ]방지시설 [ ]위탁처리기간	년 월 일 ~ 년 월 일
[ ]대기 [ ]배출시설 의 [ ]개선완료일 [ ]폐수 [ ]방지시설 [ ]재가동개시일	년 월 일
부적정운영 개선내역
시설명	굴뚝번호 (폐수배출구)	규격	수량	개선내역
「잔류성오염물질 관리법」제16조제1항 단서 및 같은 법 시행규칙 제10조의2제3항에 따라 대기ㆍ폐수 배출시설ㆍ방지시설의 개선을 완료하였기에 보고합니다.
년 월 일
보고인			(서명 또는 인)
유역환경청장	귀하
지방환경청장
구비서류	잔류성오염물질 농도분석 성적서(사본) 1부.	수수료
없 음
처리절차
보고서 작성	□	접 수 (민원실)	□	검 토	□	현지 확인	□	결 재	□	통 보
보고인			유역환경청, 지방환경청			유역환경청, 지방환경청			유역환경청, 지방환경청			유역환경청, 지방환경청
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]