■ 잔류성오염물질 관리법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2019. 4. 17.>
주변지역 영향조사 결과보고
접수번호		접수일자
상호(명칭)	사업자등록번호
제출인	성명(대표자)
주소(사업장)	전화번호
배출시설 종류	1일 최대생산능력(ton/day)
분석결과	조사일시		분석기관
조사 분야 및 조사 지점
명 칭	배출시설과의 거리(m)	토양	대기
농도(pg/g)	독성등가농도 (pg-TEQ/g)	농도(pg/㎥)	독성등가농도 (pg-TEQ/㎥)
ㄱ
s
ㄷ
ㄹ
ㅁ
ㅂ
ㅅ
ㅇ
ㅈ
조사 지점도	배출시설 ㅇ ㅅ ㅈ ㄱ ㅁ ㄴ ㅂ ㄹ ㄷ 주풍향
「잔류성오염물질 관리법」 제19조제2항 및 같은 법 시행규칙 제15조제2항에 따라 주변지역 영향조사의 결과보고서를 제출합니다.
년 월 일
제출인		(서명 또는 인)
유역환경청장	귀하
지방환경청장
첨부서류	다이옥신 분석결과서 1부.	수수료
없 음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]