■ 잔류성오염물질 관리법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2019. 4. 17.>
관리대상기기등	[ ] 신고서 [ ] 변경신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	7일
상호(명칭)	사업자등록번호
신고인	성명(대표자)	법인등록번호
주소(사무실)	전화번호
소재지(관리대상기기 위치)
업종
신고내용	관리대상기기 사용현황
제조 번호	종류	제조사	제조 연월일	용량 (kVA)	총중량 (ton)	절연유량 (㎘)	절연유 교체연월일	PCBs 분석결과	폐기 연월일
1차	2차	3차
변경사항
변경 전	변경 후	변경사유
「잔류성오염물질 관리법」 제24조의2 및 같은 법 시행규칙 제21조제2항 또는 제4항에 따라 관리대상기기등의 사용현황 신고서ㆍ변경신고서를 제출합니다.
년 월 일
신고인		(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장	귀하
ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
첨부서류	1. 신고할 사항을 증명하는 서류 2. 신고증명서(변경신고의 경우만 제출합니다)	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 신고인의 사업자등록증 2. 법인 등기사항증명서(법인인 경우에 한함)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 제1호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. 신고인이 법인인 경우에 성명은 대표이사, 생년월일은 법인등록번호로도 적을 수 있습니다. 2. PCBs 분석결과는 시험성적서의 농도를 적습니다. 다만, 「잔류성오염물질 관리법 시행규칙」제19조제2호나목에 따라 지방환경관서의 장에게 폴리클로리네이티드비페닐이 검출되지 아니한 사실을 확인받은 절연유를 수리된 변압기에 투입하는 경우에는 "불검출"로 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인	처리기관
특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ특별자치도
	신고서 작성			▶	접 수 (민원실)
		▼
	검 토
			▼
	현지 확인 (필요 시)
			▼
	통 보	◀			결 재