■ 잔류성오염물질 관리법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2019. 4. 17.>

(앞 쪽)

신고번호 제      호

관리대상기기등 신고증명서

1. 상호 또는 명칭 :

(사업자등록번호 :                )

2. 대표자 성명 :

(생년월일 :                )

3. 사업장 소재지 :                            (전화번호 :                )

4. 소재지(변압기 위치) :                        (전화번호 :                )

5. 업 종

6. 관리대상기기등 사용 현황

일련

번호

종류

제조사

제조

년월일

용량

(kVA)

총중량

(ton)

절연유량

(㎘)

절연유

교체시기

PCBs

분석

결과

폐기·

매매

년월일

1차

2차

3차

「잔류성오염물질 관리법」 제24조의2 및 같은 법 시행규칙 제21조제5항에 따라 관리대상기기등의 신고를 접수하였음을 증명합니다.

년           월          일

시 · 도지사	직인

210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]]

(뒤 쪽)
<변경사항>
일 자	내 용	확 인 (서명 또는 인)
<처분사항>
일 자	내 용	확 인 (서명 또는 인)
<참고사항>
일 자	내 용	확 인 (서명 또는 인)