■ 광업법 시행규칙[별지 제12호서식] <개정 2022. 3. 30.>		정부24(www.gov.kr)에서도 신고할 수 있습니다.
[ ] 탐사권 [ ] 채굴권	광업출원인	[ ]성 명 [ ]명 칭 [ ]주 소	변경신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자		발급일		처리기간	1일
신고인 (출원인)	상호 또는 명칭		설립 연월일
성명		주민(법인)등록번호
주소	(전화번호: )
출원인의 표시	출원연월일
출원소재지
광업지적	지적 제 호
출원광종명	광	면적	헥타르
변경 사항	상호 또는 명칭
성명
주소	(전화번호: )
「광업법 시행령」 제20조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조제6항ㆍ제7항에 따라 위와 같이 광업출원인의 [ ]성명 [ ]명칭 [ ]주소 변경을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 광업등록사무소장 귀하
첨부서류	1. 개인: 성명 변경은 기본증명서 1부 2. 외국인 또는 외국법인: 성명(법인인 경우에는 명칭) 또는 주소 변경 사실을 증명하는 서류 1부	수수료 수입인지 2,000원 (뒤쪽에 붙임)
광업등록사무소장 확인사항	1. 출원인이 개인인 경우: 주소변경은 주민등록표 초본 2. 출원인이 법인인 경우: 법인 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 광업등록사무소장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 광업등록사무소장 확인사항 중 제1호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 출원인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
출원인 주민등록번호:	출원인			(서명 또는 인)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)