■ 광업법 시행규칙 [별지 제36호서식] <개정 2022. 3. 30.>	정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
토지	[ ] 사용 [ ] 수용	인정신청서(광업용)
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	40일
신청인	광산명
성명		주민(법인)등록번호
주소	(전화번호: )
채굴권의 표 시	광구 소재지
등록번호	제 호
토 지 소유자	성명		주민(법인)등록번호
주소	(전화번호: )
신청사유	토지의 사용ㆍ수용 인정 신청의 사유 기재
사용종류 및 목적
사용기간
수용할 토지의 세목	소재지	지 번	지 목	면 적(㎡)
「광업법」 제72조, 같은 법 시행령 제53조 및 같은 법 시행규칙 제27조에 따라 토지의 [ ]사용 [ ]수용의 인정을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사 귀하
첨부서류	1. 광업원부 등본 1부 2. 광산개발계획서 1부 3. 개발예정지를 표시한 광구도 1부 4. 해당 토지에 관한 조사서ㆍ도면 및 토지관리자의 의견서 1부(광산개발예정지에 「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률」 제19조제2항에 따른 토지가 있는 경우만 해당합니다.) 5. 행정기관의 의견서 1부(광산개발예정지에 있는 토지의 이용이 법령에 따라 제한되는 경우만 해당합니다) 6. 토지소유자나 관계인과의 협의 내용을 적은 서류 1부	수수료 수입증지 20,000원 (뒤쪽에 붙임)
시ㆍ도지사 확인사항	토지 등기사항증명서(미등기토지인 경우에는 토지대장을 말합니다)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)

처리절차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

경유기관

처리기관

협조기관

시ㆍ도

신청

▶

신청서 접수

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검토

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관계기관 조회

광업등록사무소

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결재

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(통 보)

인정서 작성