■ 먹는물관리법 시행규칙 [별지 제18호의2서식] <개정 2025. 10. 1.>

업 체 명

수신자  기후에너지환경부장관

(경유)

제 목  샘물(염지하수) 개발자의 샘물(염지하수) 취수량 보고서(     년     분기)

「먹는물관리법」제31조제3항 및 같은 법 시행규칙 제22조제1항에 따라 아래와 같이 취수량을 보고합니다.

상호

허가(등록)번호

대표자

생년월일

(사업자등록번호)

사업장

소재지

생산구분

[  ]먹는샘물 [  ]먹는염지하수

[  ]기타

원수구분

총 취수량(㎥)

샘물:

염지하수:

기타샘물:

구분

취수정

①전 분기말 계측기 지침(㎥)

②당해 분기말 계측기 지침(㎥)

②-ⓛ(㎥)

계

1호정

2호정

3호정

ㆍ

ㆍ

붙임 : 1. 취수정ㆍ계측기별 일일 취수량 및 월별 누적 취수량

2. 사업자 등록증(「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용에 동의하지 않는 경우에만 해당합니다)

발신명의	직인

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 사업자등록증을 담당 공무원이 확인하는 것에 동의합니다.

보고인

(서명 또는 인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]