[별지 제22호서식] <개정 2008.9.25>
부담금부과대장
① 발행번호	② 납부고지연월일	③ 상호 (업소명)	④ 대표자 성명	⑤ 주소	⑥ 기간		⑦ 취수량 (㎥)	⑧ 세제곱미터당 부과금액	⑨ 부과 금액	⑩ 납부 기간	⑪ 납부일	⑫ 비고
						364mm×257mm〔인쇄용지(2급) 60g/㎡〕