■ [별지 제2호서식] <개정 2011.2.1>

기  관  명

수신자

(경유)

제 목  먹는물([ ]수돗물 [ ]먹는샘물 [ ]먹는염지하수 [ ]먹는해양심층수 [ ]샘물 [ ]염지하수          [ ]먹는물공동시설의 물 [ ]기타 먹는물) 수질검사성적서 발급

「먹는물 수질기준 및 검사 등에 관한 규칙」제3조제2항에 따라 먹는물 수질검사성적서를 아래와 같이 발급합니다.

1. 시료내용

시료명

의뢰근거

접수번호

채수장소

채수일시

접수일자

채수방법

검사목적

2. 수질검사 결과

가. 검사결과 종합

판정

수질기준 초과항목

나. 항목별 검사결과

검사항목

기준

수질검사 결과

발신명의	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급)서명

결재권자  직위 (직급)서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행일자)

접수

처리과명-일련번호(접수일자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화(  )

전송(  )

/

기안자의 공식전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]