[별지 제5호서식] <개정 2023. 11. 17.>

발신기관명

수신자

(경유)

제목 마을상수도·전용상수도·소규모급수시설 수질검사 및 조치결과

(    년    분기)

1. 검사결과 총괄

구 분	시설 수 (개소)	급수인구 (명)	시료 수 (개)	검사결과(개)		비 고 (검사미실시 건수·사유)
				적 합	부적합
계
마을상수도
전용상수도
소규모급수시설

2. 부적합 내역(마을상수도·전용상수도·소규모급수시설 구분)

구 분	시설명	소 재 지	1일 평균 이용자 수	부적합 항목 및 검사결과	조치내용	비 고

발신명의 [인]

기안자(직위/직급) 서명   검토자(직위/직급) 서명   결재권자(직위/직급) 서명

협조자(직위/직급) 서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)    접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우        주소                      / 홈페이지 주소

전화(  )     전송(  )               / 전자우편주소 / 공개구분

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]