[별지 제6호서식] <개정 2023. 11. 17.>

발신기관명

수신자

(경유)

제목 먹는물공동시설 수질검사 및 조치결과

1. 검사결과 총괄

구 분	시설 수 (개소)	1일 총이용자 수(명)	검 사 결 과			비 고
			계	적 합 (개소)	부적합 (개소)

시설명	소 재 지	1일 평균 이용자 수	부적합 항목		조치내용	비 고 (초과원인 등)
			기 준	검사결과

2. 부적합 내역

발신명의 [인]

기안자(직위/직급) 서명   검토자(직위/직급) 서명   결재권자(직위/직급) 서명

협조자(직위/직급) 서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)    접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우        주소                      / 홈페이지 주소

전화(  )     전송(  )               / 전자우편주소 / 공개구분

210㎜×297㎜ [일반용지 60g/㎡(재활용품)]