■ 물관리기술 발전 및 물산업 진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2025. 10. 1.>
혁신형 물기업 지정신청서
접수번호	접수일시	처리기간	30일
신청인	상호(사업장 명칭)
성명(대표자)	사업자등록번호
주소
사업장 소재지	주소 (전화번호: )
본사 소재지	주소 (전화번호: )
신청현황	사업장 규모(종류)	주요 생산품
자본금(억원)	종업원 수(명)	사무직: 생산직:
물산업 연구개발 투자, 물산업 기술ㆍ공법ㆍ제품의 수출, 인증 보유 실적 요약
「물관리기술 발전 및 물산업 진흥에 관한 법률」 제13조제1항, 같은 법 시행령 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 혁신형 물기업으로 지정받기 위하여 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
기후에너지환경부장관 귀하
붙임 서류	「물관리기술 발전 및 물산업 진흥에 관한 법률」 제13조제1항 및 같은 법 시행령 제14조에 따른 혁신형 물기업의 지정기준을 갖추고 있음을 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
처리절차
	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	검 토	□	혁신형 물기업 지정 및 통보	□	지정서 발급
	신청인		처 리 기 관 (기후에너지환경부)		처 리 기 관 (기후에너지환경부)		처 리 기 관 (기후에너지환경부)		처 리 기 관 (기후에너지환경부)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]