■ 전기공사업법 시행규칙 [별지 제21호의2서식] <개정 2020. 6. 26.>
전기공사기술자 인정신청서
※ 뒤쪽의 신청 안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	발급일	처리기간 3일
신청인	성 명	[한글]	주민등록번호	증명사진 (2.5cm×3cm)
[한자]
[영문]
연락처	전자우편주소
전화번호	휴대전화번호
주소
현 근무처	상호	대표자	업종
부서	직위	전화번호
소재지
신청구분	[ ] 국가기술자격자	[ ] 전기 관련 학력자	[ ] 순수경력자
신청등급	[ ] 초급	[ ] 중급	[ ] 고급	[ ] 특급	[ ] 경력만 인정
학력사항	학교명	전공학과	입학 연월일	졸업 연월일	학위번호
기술자격	자격종목 및 등급	자격번호	합격 연월일	발급기관
교 육	시작 연월일	종료 연월일	교육과정	교육기관
상훈ㆍ제재	발생 연월일	종류	상훈ㆍ제재기관	근거
수첩발급신청	[ ] 발급신청 [ ] 발급보류
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
전기공사 업무경력 (총괄기재표)	확인원 번호		근무기간		근무 연수		근무회사명		회사업종	담당업무			증명서류 유무
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	8
「전기공사업법」 제17조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조의2제1항ㆍ제2항에 따라 전기공사기술자의 인정을 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명:						(서명 또는 인)
대리인 성명:						(서명 또는 인)
생년월일: 연락처:
지정단체장 귀하
신청인 제출서류		1. 졸업증명서 및 학위증명서(해당하는 사람만 첨부합니다) 1부 2. 별지 제21호의3서식의 전기공사 업무 경력 확인서(재직 사실을 증명하는 서류가 첨부된 것만 해당합니다) 1부 3. 증명사진 2장										수수료 70,000원
지정단체장 확인사항		1. 국가기술자격증(국가기술자격자인 경우만 해당합니다) 1부 2. 외국인등록증(외국인인 경우만 해당합니다) 1부 3. 병적증명서 등 병역사항을 확인할 수 있는 서류 1부
신청인 동의서		동의 내용										동의 여부
행정정보 공동이용 동의서		본인은 이 건 업무처리와 관련하여 지정단체장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 지정단체장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 이를 동의하지 않은 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.										동의 □ 동의하지 않음 □
개인정보 제3자 제공동의서		본인은 이 건 업무처리와 관련하여 다음과 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. 다만, 이를 동의하지 않은 경우에는 경력 및 학력이 불인정될 수 있습니다. - 개인정보를 제공받는 자: 관계법령에 따라 정부로부터 지정받은 경력관리기관 및 고등교육법과 그 밖의 관계법령에 따른 해당 학교, 국가기술자격검정기관 - 이용 목적: 전기공사기술자 경력 및 학력, 자격조회 - 제공 항목: 신청인 성명, 주민등록번호, 경력, 학력, 자격 - 제공기관 보유ㆍ이용 기간: 전기공사기술자 경력인정(심사완료)시까지										동의 □ 동의하지 않음 □
신청인 성명								(서명 또는 인)
대리인 동의서		동의 내용										동의 여부
개인정보 수집이용 동의서		대리인은 다음과 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 다만, 이를 동의하지 않은 경우에는 서류접수가 불가능할 수 있습니다. - 수집ㆍ이용목적: 전기공사기술자 업무처리 등 - 수집항목: 성명, 생년월일, 연락처										동의 □ 동의하지 않음 □
대리인 성명								(서명 또는 인)
※ 제출된 모든 서류는 이미지 파일로 스캔ㆍ저장하여 전산으로만 보존ㆍ관리됩니다.
작성방법
1. 주소는 우편물 발송 및 수첩에 기재될 주소를 적습니다. 2. 현 근무처의 업종란 및 회사업종은 근무회사가 인ㆍ허가받은 주업종으로서 전기공사업, 전기사업자, 감리업, 설계업, 건설업, 제조업 등을 적습니다. 3. 신청구분은 본인이 경력확인을 받으려는 기술경력으로서 해당되는 곳에 "√"를 표시합니다. 4. 신청등급은 본인이□√□표시하고, 무급(경력만 인정)일 경우에는 신청일 현재 경력기간이 부족하나 단순 경력확인 또는 앞으로 경력수첩을 발급받으려는 경우에 표시합니다. 5. 학력사항은 최종 학력(대학 이상은 모두)을 적습니다. 6. 기술자격은 소지하고 있는 국가기술자격 및 전기 관련 민간자격증[활선(活線)자격 등]을 모두 적습니다. 7. 교육은 전기공사 관련 교육기관에서 6개월 이상 교육 이수한 사항 및 인정(승급)교육을 이수한 사항을 적습니다. 8. 상훈ㆍ제재는 본인이 전기공사와 관련하여 정부, 공공기관으로부터 받은 상장, 표창 및 제재사항 등을 적습니다. 9. 삭제 <2020. 6. 26.> 10. 전기공사업무 경력(총괄기재표)는 경력확인서(「전기공사업법 시행규칙」 별지 제21호의3서식)를 총괄하여 경력 순서로 적으며, 근무기간과 근무회사는 경력확인서의 내용과 같아야 합니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)