■ 전기공사업법 시행규칙 [별지 제21호의3서식] <개정 2016. 6. 13.>
전기공사업무 경력 확인서(근무회사별)
※ 뒤쪽의 작성요령을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	3일
신청인	성명(한글)	생년월일
주소	전화번호
소속회사	회사명	사업자등록번호
대표자	회사전화
① 근무 기간 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월)
② 근무 부서		③ 담당 업무	□ 현장시공 □ 시공관리
□ 공사견적 □ 유지관리 □ 기타 ( ) ※ "√"표시(중복표기금지), 기타는 작성방법 참조
④ 업종 구분		⑤ 전기공사업 등록(면허)번호
소재지
「전기공사업법 시행규칙」 제12조의2제1항제2호에 따라 전기공사업무 경력 확인을 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명 대리인 성명	(서명 또는 인) (서명 또는 인)
위의 근무경력을 확인합니다.
		년 월 일
		전 기 공 사 업 등록(면허)번호
		사업자등록번호
	소재지
회사명
	대표자 (직인)
지정단체장 귀하
지정단체장 확인사항	「국민연금법」 제16조에 따른 국민연금가입자 증명서 또는 「국민건강보험법」 제11조에 따라 건강보험의 가입자로서 자격을 취득하고 있다는 사실을 확인할 수 있는 증명서	수수료 없 음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 지정단체장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 지정단체장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 이를 동의하지 않은 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 하며, 이를 고용보험 또는 산업재해보상보험의 가입증명서로 갈음할 수 있습니다.
※ 이 란은 신청인이 작성하지 않습니다.	신청인	(서명 또는 인)
행정정보공동이용 확 인 자
행정정보공동이용 확인기간
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)

작 성 방 법

① 근무 기간: 근무한 회사의 입사일과 퇴사일을 적습니다.

② 근무 부서: 본사 ○○○부, 현장 등으로 적습니다.

③ 담당 업무: 본인의 주요 업무를 표시하되, 기타의 경우 품질관리, 안전관리, 설계, 감리, 유지ㆍ보수, 교수ㆍ교사, 연구, 기술행정, 공사감독, 군인, 그 밖의 업무로 적습니다.

④ 업종 구분: 근무회사의 주요업종(전기공사업, 감리업, 설계업, 발주기관, 학교, 연구소 등)을 적습니다.

⑤ 전기공사업의 등록(면허)번호: 지역 및 1ㆍ2종으로 구분된 경우 구분하여 적고, 적지 않는 경우 전기공사업체가 아닌 것으로 봅니다.

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)