■ 전기공사업법 시행규칙 [별지 제21호의6서식] <개정 2020. 6. 26.>
전기공사기술자 경력수첩 기재사항 변경 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일	처리기간 즉시
신청인	성명	생년월일	수첩번호
주소
연락처	전화번호	휴대전화번호
변경 사항	[ ] 사진변경	[ ] 개명, 생년월일 정정	[ ] 그 밖의 사항
「전기공사업법 시행규칙」 제12조의2제8항에 따라 경력수첩 기재사항의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
대리인 성명	(서명 또는 인)
생년월일: 연락처:
지정단체장 귀하
신청인 제출서류	변경사항을 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 없 음
지정단체장 확인사항	주민등록초본
신청인 동의서	동의 내용	동의 여부
행정정보 공동이용 동의서	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 지정단체장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 지정단체장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 이를 동의하지 않은 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.	동의 □ 동의하지 않음 □
※ 이 란은 신청인이 작성하지 않습니다.	신청인 성명	(서명 또는 인)
행정정보공동이용 확 인 자
행정정보공동이용 확인기간
대리인 동의서	동의 내용	동의 여부
개인정보 수집이용 동의서	대리인은 다음과 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 다만, 이를 동의하지 않은 경우에는 서류접수가 불가능할 수 있습니다. - 수집ㆍ이용목적: 전기공사기술자 정보변경 업무처리 등 - 수집항목: 성명, 생년월일, 연락처	동의 □ 동의하지 않음 □
대리인 성명	(서명 또는 인)
※ 제출된 모든 서류는 이미지 파일로 스캔ㆍ저장하여 전산으로만 보존ㆍ관리됩니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]