■ 전기공사업법 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2016. 6. 13.>
( )년도 전기공사 실적증명서
	(앞쪽)
일련번호:
1.시공자	상호		등록번호
대표자		전화번호
소재지
2.공사내역
공 사 명		공사종류
공사현장소재지 (주소)
발 주 자		원도급자		등록번호
계 약 일		착 공 일		준공(예정)일
계약방법	1. 일반경쟁입찰 2. 제한경쟁 3. 지명경쟁 4. 수의계약 ※해당 번호에 ○표
도급종류	1. 원도급 2. 하도급 3. 자가수요공사 ※해당 번호에 ○표
3.실적금액(부가가치세 포함)	(단위: 천원)
총 도급계약액		지난 연도까지의 기성액 누계		지난 연도 이월액
해당 연도 기성액		하도급금액 (원도급자가 기재)		미기성액
관급 자재액		다른 공사 종류 포함 기 성 액		해당 연도 추가 또는 변경 계약액
4.하도급내역(원도급자가 작성)
하도급업체	등록번호	대표자	하도급액
	※ 3개 업체 이상인 경우 ○○외 ○개 업체로 표기 후 합산하여 금액을 적습니다.
5.시공규모	※ 공란의 경우 "해당 없음"으로 적습니다.
「전기공사업법 시행규칙」 제18조제2항제1호가목 및 나목에 따라 위와 같은 전기공사를 시공한 실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.	수수료 없 음
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
위 사실을 증명합니다.
년 월 일
발 주 자 (원도급자 또는 감리자)	사업자등록번호:
상 호:
대 표 자:	(인)
소 재 지:
담 당 자:		전화번호:
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

						(뒤쪽)
6. 복합 공사 종류(다른 공사 종류 포함)실적 명세
공사(종)명	계약액	착공 연월일	준공 연월일	지난 연도 기성액	해당 연도 기성액		하도급 금액
							미기성 금액
전 기 공 사
토 목 공 사
건 축 공 사
통 신 공 사
소 방 공 사
기계설비공사
그 밖의 공사
계
작성요령
1. 시공자 ◦ 시공(신청)자의 상호, 등록번호, 대표자, 전화번호, 소재지를 적습니다. 2. 공사 내용 ◦ 공사명: 계약서상의 공사명과 일치해야 합니다. ◦ 공사 내용: 「전기공사업법 시행령」 제2조제2항 별표 1에 따른 전기공사의 종류 1. 발전설비, 2. 송전설비, 3. 변전설비, 4. 배전설비, 5. 산업시설물전기설비, 6. 건축물전기설비, 7. 구조물전기설비, 8. 도로전기설비, 9. 공항전기설비, 10. 항만전기설비, 11. 전기철도설비, 12. 철도신호설비, 13. 기타 전기설비 중 해당되는 공사종류를 적습니다. ◦ 발주자: 공식명칭을 적으며, 하도급자인 경우에도 해당 공사의 최초 발주자를 정확하게 적습니다. ◦ 원도급자: 해당 공사를 하도급받은 경우에 적으며, 원도급자의 상호를 정확하게 적습니다. ◦ 등록번호: 원도급자의 전기공사업 등록번호를 적습니다. ◦ 계약일, 착공일, 준공(예정)일: 해당 공사 계약체결 연월일, 착공 연월일, 준공 연월일을 정확하게 적으며, 미완성공사인 경우에는 준공 예정일을 적되, 추후 준공연도 확정 시 다음 해 실적 신고기한까지 정정신고(발주자의 증명서 첨부)를 하지 않는 경우 이를 준공 연월일로 확정합니다. 3. 실적금액 ◦ 총 도급계약액: 해당 공사의 이월된 계약액과 해당 연도 추가계약액을 포함한 총 도급금액을 적습니다. ◦ 해당 연도기성액: 하도급금액과 해당 연도 미기성액을 제외한 해당 연도 중 기성된 금액을 적습니다. ◦ 관급자재액: 공사계약금액과는 별도로 발주처로부터 원자재(관급 또는 사급자재)를 공급받은 금액이 있는 경우 그 금액이나 시가로 환산한 금액을 적습니다. ◦ 다른 공사 종류 포함 기성액: 복합공종의 경우로서 다른 업종의 기성 실적금액을 포함하여 적습니다. ◦ 해당 연도 추가 또는 변경 계약액: 전년도 이월공사 중 해당 연도에 추가되거나 변경된 금액만 적습니다. 4. 하도급 명세 ◦ 하도급을 한 경우 적으며, 하수급업체의 상호, 등록번호, 대표자, 하도급액을 적습니다. 5. 시공규모 ◦ 추후 실적확인서의 시공 내용 확인을 필요로 하는 업체는 연면적, 층수, 시공거리, 자재비 등 시공 규모를 상세히 적어야 합니다.